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[
] Mediación [ ]
Arbitraje
[ ] Evaluación Neutral
1. Datos
Fecha: / /
a)
Solicitante
Apellido paterno
y materno:
......................................................................................................................
Nombre:
..................................................................................................................... Tel: ___________
Direccion
_________________________________________________________
b)
Reclamado
Apellido paterno
y materno:
........................................................................................................................
Nombre:
......................................................................................................................
Tel: ___________
Direccion:
_________________________________________________________
2.
¿Tiene
abogado?
En caso afirmativo: Nombre/ Direccion/
Teléfonos
[ ] SI
[ ] NO
a)
Abogado/s del Solicitante:
¿Concurrirá
con su abogado?
[
] SI
[
] NO
¿Desea
se informe a su abogado de su solicitud ?
[
] SI
[ ]
NO
b)
Abogado/s del Convocado:
¿Concurrirá
con su abogado?
[
] SI
[
] NO
¿Desea
se informe a su abogado de su solicitud ?
[
] SI
[ ]
NO
3.
¿Existe
un caso judicial pendiente?
[
] SI
[ ]
NO
En caso
afirmativo:
Tribunal
Nuemro de Caso
4.
Favor de
explicar lo que usted entiende es el
conflicto:
___________________________________________________________________________________
Firma
del solicitante
Favor de
imprimir, llenar y enviar a Colegio de
Interventores Neutrales11 Ave Los
Robles, P.O. Box 4587, Aguadilla, PR 00605
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