SOLICITUD DE INGRESO A LA SOCIEDAD PROFESIONAL DEL COLEGIO DE INTERVENTORES NEUTRALES

Nombre:______________________________________________________

Dirección:_____________________________________________________

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Dirección Postal: _______________________________________________

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TEL. Residencial: __________________ TEL. Trabajo:__________________

Fax: _________________________ Celular: _________________________

Estado Civil: ________________ Edad: __________  Sexo:______________

Profesión: _____________________________________________________

 Lugar de Trabajo: ______________________________________________

Fue usted Juez       [     ] Si        [     ] No

Posee usted certificación: [   ] Mediador  [  ] Arbitro  [   ] Evaluador Neutral

Autoridad Certificadora________________________num. Certificación____________

Tipos de Casos con los que usted entiende puede intervenir: ______________________

 _______________________________________________________________________ Favor de anotar no mas de tres especialidades.

Cuantos casos ha atendido usted en las especialidades arriba mencionada:

1._________   2.____________ 3.____________

Ha impartido usted enseñanza sobre los mecanismos alterno.  [   ] SI   [   ] NO

Tema_________________________________Cuantas Veces  ___________  Favor de anejar papel adicional si han sido temas variados y  cantidad de veces ofrecido.

Yo_________________________________________certifico que la información aquí suministrada es veraz, que soy una persona mayor de 25 años y poseo una preparación académica mínima de bachillerato. Que he de regirme por los Estatutos y Normas del Colegio de Interventores Neutrales. Que solicito ingreso como Socio Profesional en la la categoría: 

[  ] Regular  [   ] Senior     [    ] Master

 Para que así conste estampo mi firma hoy____________________________ en la ciudad de__________________________

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Firma del Solicitante

 Nota: Favor de enviar copia de documentación que evidencie la información suministrada en esta aplicación.

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Para Uso Oficial

Candidato fue     [     ] Admitido                 [     ] denegado            [    ] Probatoria, se solicito documentación adicional.

Notificado ___________________________________

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Firma del Oficial Revisor